Correlation and agreement between physical and ultrasound examination after a training session dedicated to the standardization of synovitis assessment in rheumatoid arthritis patients

Abstract Objectives: Assessing disease activity in rheumatoid arthritis (RA) patients requires comprehensive quantification of tender and swollen joints. We aimed to evaluate the correlation and agreement between rheumatologists after a training session dedicated to the standardization of synovitis assessment and compare its performance with a reference imaging modality such as musculoskeletal ultrasonography (MSUS). Methods: In this cross-sectional study, a total of 28 and 10 joints in RA patients were evaluated by physical examination and ultrasound (US), respectively. After participating in a training session, individual joint assessment for tenderness and swelling was performed by three rheumatologists. MSUS examination was performed separately by an experimented radiologist in a standardized manner, evaluating findings according to the Outcome Measures in Rheumatology Clinical Trial (OMERACT) guidelines. Results: A total of 80 RA patients were included, with a mean Disease Activity Score based on 28 joints (DAS28)-ESR of 4.02. The interobserver overall agreement and concordance rate in a total of 2240 joints assessed was 81.7% (k = 0.449, p < 0.0001) for tender joints and 66% (k = 0.227, p < 0.0001) for swollen joints. The overall concordance rate was fair (Fleiss' kappa = 0.21, p = 0.027) with an overall agreement of 67.18% yet, more joints were found to be swollen by the US assessment, compared to the physical examination (43% vs 39%). Conclusion: In our study population, joint tenderness showed better interobserver agreement, correlation, and concordance rate than joint swelling. When comparing the US assessment to the physical examination, a fair overall concordance rate supports the need for the implementation of training sessions dedicated to standardization in rheumatology clinics.

Pharmacological treatment of scleroderma renal crisis: A systematic literature review / Tratamiento farmacológico de la crisis renal en esclerosis sistémica: una revisión sistemática de la literatura

ABSTRACT Background: Scleroderma renal crisis is a condition that affects approximately 4-6% of patients with systemic sclerosis, especially with diffuse compromise. Clinical manifestations are variable, representing a diagnostic challenge. Objective: The study aims to describe and analyze the different pharmacological treatments available for the management of scleroderma renal crisis. Materials and methods: A systematic literature review was done based on observational studies and clinical trials about the treatment of scleroderma renal crisis, using monotherapy or combined therapy. The studies were identified using electronic scientific databases, including MEDLINE PUBMED and EMBASE, in English, published between January 1990 and August 2019. Results: Eleven studies were included (ten observational studies and one open clinical trial). Of them, seven were cohorts, one case series, and two case-control studies. Overall, 1113 patients were included in the analyzed studies. All studies used angiotensin-converting enzyme inhibitors as exposition, case definition, and/or comparison in the clinical trial. Regarding the need for dialysis, approximately 53.9% of patients required it temporarily or permanently. Approximately 6-27% of patients required temporal dialysis, and 19-78% required permanent dialysis. One-year survival range was between 64 and 84%; two-year survival was between 53 and 74%; five-year survival between 40 and 90%, and finally ten-year survival between 35 and 47%. Conclusions: Angiotensin-converting enzyme inhibitors continue to be the first line of treatment for scleroderma renal crisis by contributing to a decrease in short-term mortality. However, alternative therapeutic options are required as a high percentage of patients still require dialysis. Future clinical trials are necessary to assess the effectiveness and safety of different therapeutic options.

RESUMEN Introducción: La crisis renal es una condición que afecta aproximadamente a 4-6% de los pacientes con esclerosis sistémica, especialmente con compromiso difuso. Las manifestaciones clínicas son variables, representando un reto diagnóstico en la práctica clínica. Objetivo: El objetivo del estudio fue describir y analizar los diferentes tratamientos farmacológicos disponibles para el manejo de la crisis renal en esclerosis sistémica. Materiales y métodos: Una revisión sistemática de la literatura fue desarrollada con base en estudios observacionales y ensayos clínicos sobre el tratamiento de la crisis renal, utilizando monoterapia o terapias combinadas. Los estudios fueron identificados utilizando bases de datos científicas que incluyeron MEDLINE PUBMED y EMBASE, que estuvieran en inglés y publicados entre enero de 1990 y agosto de 2019. Resultados: Once estudios fueron incluidos (10 estudios observacionales y un ensayo clínico abierto). De estos, siete fueron cohortes, una serie de casos y dos estudios de casos y controles. En total, 1113 pacientes fueron incluidos en los estudios analizados. Todos los estudios utilizaron inhibidores de enzima convertidora de angiotensina como exposición, definición de caso y/o comparador en ensayo clínico. Sobre la necesidad de diálisis, aproximadamente 53,9% de los pacientes la requirieron de forma temporal o permanente. Aproximadamente 6-27% de pacientes requirieron diálisis temporal y 19-78% requirieron diálisis permanente. El rango de sobrevida al año fue de 64-84%; a dos arios 53-74%; a cinco arios 40-90%, y a diez arnos 35-47%. Conclusiones: Los inhibidores de enzima convertidora de angiotensina continúan siendo la primera línea de tratamiento de crisis renal en esclerosis sistémica, al contribuir en la reducción de la mortalidad a corto plazo. Sin embargo, opciones terapéuticas alternativas son requeridas, al continuar muy elevado el porcentaje de requerimiento de diálisis. Ensayos clínicos futuros son necesarios para evaluar la eficacia y seguridad de diferentes opciones terapéuticas.

Treatment of systemic sclerosis-associated interstitial lung disease: A systematic literature review and meta-analysis / Tratamiento de la enfermedad pulmonar intersticial asociada con la esclerosis sistémica: revisión sistemática de la literatura y metaanálisis

ABSTRACT Background: Systemic sclerosis (SSc) is an immune-mediated disease characterized by small vessel vasculopathy and fibroblast dysfunction that leads to increased production of extracellular matrix. Interstitial lung disease represents one of the most common complications, by affecting almost 70% of patients with SSc. Objective: To evaluate the effectiveness of the pharmacological treatments available for systemic sclerosis-associated interstitial lung disease (SSc-ILD) based on pulmonary function tests and radiologic findings. Materials and methods: A systematic literature review and meta-analysis were conducted. A thorough literature search was made in EMBASE, PUBMED, and Cochrane CENTRAL to collect studies published between January 2015 and July 31 of 2019. The primary outcomes were forced vital capacity (FVC), diffusion capacity of carbon monoxide (DLCO), and high-resolution computed tomography findings (HR-CT). Studies using medications for the treatment of SSc-ILD including cyclophosphamide (CYC), mycophenolate mofetil (MMF), nintedanib, pirfenidone, or rituximab (RTX) were included. Effect measures were calculated based on available data, and a meta-analysis was made with these results. Results: We found a total of 312 studies. 49 studies were selected for full-text assessment after reading the abstracts. Finally, 14 studies were selected to be included in the final review. 2 meta-analyses, 8 clinical trials, 3 retrospective cohorts, and one nested case-control study were identified. The available evidence supports the use of CYC and MMF as the best options for the treatment of SSc-ILD, with MMF being the preferred option based on a better safety profile. Other medications such as RTX, pirfenidone, and nintedanib show potential as alternatives to CYC. The overall quality of evidence available is adequate based on generally well-designed studies. Meta-analysis was done by assessing >5% or >10% decrease of FVC when comparing pharmacological agents vs. placebo. Results show that the use of pharmacological agents is negatively associated with the worsening of FVC. However, high heterogeneity limits the number of studies used during quantitative analysis, affecting the overall results. Conclusions: Immunosuppressive therapies remain as the cornerstone of treatment of SSc-ILD, as most evidence show improvement or slow progression of pulmonary function tests by using them, especially CYC and MMF. However, more evidence is required regarding the use of alternative pharmacological agents, in search of an improvement in the quality of life of these patients.

RESUMEN Antecedentes: La esclerosis sistémica (ES) es una enfermedad mediada por el sistema inmunitario, caracterizada por vasculopatía de pequeños vasos y disfunción de los fibroblastos, que da lugar a una mayor producción de matriz extracelular. La enfermedad pulmonar intersticial representa una de las complicaciones más comunes, ya que afecta a cerca del 70% de los pacientes con ES. Objetivo: Evaluar la efectividad de los tratamientos farmacológicos disponibles para la enfermedad pulmonar intersticial asociada a la esclerosis sistémica (EPI-ES) basándonos en las pruebas de función pulmonar y los hallazgos radiológicos. Materiales y métodos: Se llevó a cabo una revisión sistemática de la literatura y un metaanálisis. Se hizo una búsqueda exhaustiva de literatura en EMBASE, MEDLINE PubMed y Cochrane (CENTRAL) con el fin de recopilar los estudios publicados entre enero de 2015 y el 31 de julio de 2019. Los resultados primarios fueron la capacidad vital forzada (CVF), la capacidad de difusión del monóxido de carbono (diffusing capacity of the lungs for carbon monoxide, DLCO), y los hallazgos de la tomografía computarizada de alta resolución (TCAR). Se incluyeron los estudios que utilizaron medicamentos para el tratamiento de la EPI-ES, incluyendo ciclofosfamida (CYC), micofenolato de mofetilo (MMF), nintedanib, pirfenidona o rituximab (RTX). Las medidas de efecto se calcularon con base en los datos disponibles, y se hizo un metaanálisis con estos resultados. Resultados: Encontramos un total de 312 estudios. Después de leer los resúmenes, se seleccionaron 49 estudios para la evaluación del texto completo. Finalmente, se seleccionaron 14 estudios para incluirlos en la revisión final. Se identificaron dos metaanálisis, ocho ensayos clínicos, tres cohortes retrospectivas y un estudio de casos y controles anidado. La evidencia disponible respalda el uso de CYC y MMF como las mejores opciones para el tratamiento de la EPI-ES, siendo el MMF la opción preferida basada en un mejor perfil de seguridad. Otros medicamentos como RTX, pirfenidona y nintedanib muestran potencial como alternativas a la CYC. La calidad global de la evidencia disponible es adecuada ya que parte de estudios por lo general bien diseñados. El metaanálisis se realizó evaluando una disminución > 5% o > 10% de la CVF al comparar los agentes farmacológicos vs. placebo. Los resultados muestran que el uso de agentes farmacológicos se asocia negativamente con el empeoramiento de la CVF. Sin embargo, la alta heterogeneidad limita el número de estudios utilizados durante el análisis cuantitativo, afectando los resultados generales. Conclusiones: Las terapias inmunosupresoras, especialmente la CYC y el MMF, siguen siendo la piedra angular del tratamiento de la EPI-ES, ya que la mayoría de la evidencia muestra una mejoría o una progresión lenta de las pruebas de función pulmonar al usarlas. Sin embargo, se requiere más evidencia con respecto al uso de agentes farmacológicos alternativos, en busca de una mejora de la calidad de vida de estos pacientes.

Caracterización de los perfiles de expresión del factor de transcripción ikaros en enfermedades autoinmunes / Characterization of the expression profiles of the autoimmune diseases ikaros transcription factor

Introducción y objetivo: Las enfermedades autoinmunes son patologías complejas asociadas a distinos genes que no logran explicar completamente estos sindromes. Ikaros es un factor de transcripción linfoide con un alto nivel de splicing alternativo, de las cuales resultan dis-tintas isoformas, entre ellas isoformas dominantes negativas. En este estudio caracterizamos el perfil de expresión de las isoformas de Ikaros en pacientes con síndrome de Sjögren, lupus eritematoso sistémico, esclerosis sistémica y artritis reumatoide.

Comparaciones indirectas: una herramienta para la toma de decisiones en salud / Indirect comparisons: Tool for decision-making in health

Resumen Para el desarrollo de políticas sanitarias y económicas en el sector salud, es necesario que la toma de decisiones esté basada en la evidencia. El desarrollo de nuevas tecnologías para el cuidado de la salud se ha incrementado en las últimas décadas permitiendo la aparición, cada vez más rápida, de múltiples alternativas farmacológicas para el manejo de una misma patología; dada la cantidad de intervenciones se hace indispensable comparar las relevantes, en especial, mediante la realización de ensayos clínicos controlados, con el fin de evaluar y determinar la mejor alternativa en términos de beneficios, menores efectos adversos y costos. Sin embargo, debido a la ausencia de este tipo de estudios dado su alto costo, las comparaciones indirectas de tratamientos como las redes de meta-análisis y las comparaciones mixtas de tratamientos, son una herramienta útil para la selección de la mejor opción. Esta revisión, proporciona una orientación sobre la interpretación de las comparaciones indirectas, los métodos, supuestos, validez, métodos de análisis, beneficios y limitaciones, con el fin de proporcionar herramientas suficientes para la adecuada toma de decisiones en salud.

Abstract For the development of health and economic policies in the health system, it is necessary for decision making is based on evidence. The development of new technologies for health care has increased in recent decades, allowing the appearance, fastest growing, multi-drug alternatives for handling the same pathology, given the number of interventions is essential to compare all relevant specially through controlled clinical trials, to evaluate and determine the best alternative in terms of benefits, fewer side effects and costs. However, due to the absence of this type of study due to its high cost, indirect comparisons of treatments such as networks of meta-analysis and mixed treatment comparisons provide a useful tool for selecting the best treatment option. This review provides guidance on the interpretation of indirect comparisons, methods, assumptions, validity, analysis methods, benefits and limitations in order to provide sufficient tools for proper decision-making in health.

Paniculitis y eritema nodoso. Un estudio de correlación clínico-biológica / Panniculitis and erythema nodosum. A clinical and biological correlation

Objetivos: el propósito de este estudio fue analizar la frecuencia de presentación de la paniculitis en nuestro medio, valorar su presentación clínica, factores etiológicos, las manifestaciones histológicas típicas en el grupo de pacientes con eritema nodoso clasificándolas en los diferentes estadios y su correlación con los hallazgos de los subgrupos celulares predominantes en cada una de las etapas de la enfermedad. Materiales y métodos: se incluyeron 60 pacientes con diagnóstico de paniculitis, valorados de manera prospectiva en nuestro servicio en el período comprendido entre junio de 1994 y junio de 1998. Se realizó una historia y examen físico completo y se evaluaron factores de riesgo. Se realizaron estudios paraclínicos complementarios. Se estableció una clasificación de las lesiones, de acuerdo a su estadio histológico, dependiendo del tipo celular predominante y alteraciones tisulares, en lesiones tempranas (incipientes), establecidas (activas) y tardías. Se realizó estudio histológico con tinción hematoxilina eosina a un subgrupo de 26 pacientes con diagnóstico clínico de eritema nodoso. Se estudiaron con anticuerpos monoclonales (ACL, CD15, CD45Ro, CD45Ra, CD68, CD35, DR, DP, DQ, CD4 y CD8) las 26 muestras para determinar la presencia o ausencia de leucocitos en las lesiones y los subtipos celulares más frecuentes (Linfocitos T, linfocitos B, granulocitos, células presentadoras de antígeno, macrófagos). Se estableció una correlación entre los hallazgos clínicos, histológicos y de inmunohistoquímica, de acuerdo al estadio de las lesiones. Resultados: 92% (n=55) de los pacientes eran mujeres; la edad promedio de presentación de la enfermedad fue de 34 años. El tipo de lesión más frecuentemente observada fue el nódulo en el 83% de los pacientes (n=50). El sitio de presentación más frecuente fue en la pierna en el 77% de los pacientes (n=46), acompañándose de dolor en la lesión en el 87% (n=52). La velocidad de sedimentación y la proteína C reactiva fueron positivas en la mayoría de los pacientes. La patología más frecuentemente asociada fue la faringoamigdalitis en 17% de los pacientes (n=10) y no se encontraron patologías asociadas en el 25% de los casos (n=15). De los 26 estudios histológicos dos correspondieron a vasculitis nodular (8%), el 23% (n=6) se encontraban en un estadio inicial de eritema nodoso, el 46% (n=12) de las lesiones se encontraban en un estadio activo bien desarrollado. El 23% (n=6) de las lesiones se encontraba en un estadio tardío de regresión. Por técnicas de inmunohistoquímica se encontraron linfocitos (antígeno Común leucocitario) en el 100% de los casos (n=26)). En las lesiones tempranas se encontraron principalmente células presentadoras de antígeno (DR, DP, DQ, CD35) y linfocitos T (CD45Ro); en las lesiones activas se encontraron predominantemente linfocitos T (CD45R0), seguidos por células presentadoras de antígeno (DR, DP, DQ, CD35) y macrófagos (CD 68). En las lesiones tardías se encontraron linfocitos T (CD45Ro). En las dos muestras con hallazgo de vasculitis nodular los granulocitos (CD15) fueron más frecuentes. Conclusiones: el Eritema Nodoso es una enfermedad frecuente dentro del grupo de pacientes con paniculitis, presentándose principalmente en mujeres y de características idiopáticas en el 25% de los pacientes. La enfermedad se presenta en diferentes estadios clínicos e histológicos. En el estadio inicial predominan las células presentadoras de antígeno (DR, DP, DQ, CD35) y los linfocitos T (CD45Ro); en el estadio activo (lesiones bien desarrolladas) predominan los linfocitos T (CD45R0), seguidos por células presentadoras de antígeno (DR, DP, DQ, CD35) y macrófagos (CD 68). En el estadio tardío (en regresión) predominan los linfocitos T (CD45Ro ). Es una enfermedad cutánea por hipersensibilidad celular, dependiente de células T, posiblemente células CD4. En la vasculitis nodular llama la atención que predominan los granulocitos (CD15), sin observarse predominancia de células presentadoras de antígenos ni linfocitos T, por lo cual inferimos que son patologías totalmente diferentes en su patogénesis.

Objective: to assess the frequency, etiologic factors, clinical patterns, histological types of panniculitis, and to correlate the different histologic patterns with stages of the disease. Material and methods: this is a prospective study of 60 patients with the diagnosis of panniculitis referred to our service between June 1994 and June 1998. A complete history and physical examination was performed, risk factors were evaluated. Laboratory studies were performed. A classification of the lesions depending on the predominant cellular type and tissue alterations were done, in early (incipient), established (active) and delayed injuries. Biopsy of the lesion and H&E examination was done in 26 patients. In addition, immunohistochemical analysis was performed using the following monoclonal antibodies (LCA, CD15, CD45Ro, CD45Ra, CD68, CD35, DR, DP, DQ, CD4 and CD8) to determine the presence or absence of leukocytes, and cellular subtypes including lymphocytes, T and B, polymorphonuclear, dendritic cells, and macrophages. A correlation between the clinical, histological and inmmunohistochemical findings, according to the stage of the lesions were established. Results: the majority of patients were women-55 (92%), mean age was 34 years. Nodular lesions were the most common - seen in 50/60 (83%), with lower extremities most commonly affected - 46/60 (77%). Most lesions were painful - 52/60 (87%). Both ESR and CRP were elevated in most patients. A precipitating event was present in 75%. Tonsillitis was present in 10/60 (17%). One-fourth (n=15) of patients did not exhibit clinical associated pathology. Of the 26 studies realized, histologically vasculitis was found in 2 cases, 6 cases were deemed to be in early stages of EN (23%), 12 (46%) were well developed active EN, and 6 (23%) exhibited late stage and in regression. Immunohistochemical analysis revealed: lymphocytes present in all cases. In early stages APC (DR, DP, DQ, CD35) and CD45Ro were the dominant types; in active lesions CD45Ro and to a lesser degree APC and macrophages (CD68) were the predominant cell types. In late stages CD45Ro lymphocytes were the dominant cell types. In the 2 cases with nodular vasculitis - CD15 PMN cells were the most frequent. Conclusion: erythema nodosum is a relatively frequent condition, most commonly seen in women, and of unknown etiology in 25% of cases. The diseases is presented in different clinical and histological stages. In early stages, APC and CD45Ro lymphocytes predominate, while in late stages CD45Ro T lymphocytes are the predominant cell type. In active and well developed stages, CD45Ro, APC and CD68 cells predominate. PMN (CD 15) appears to be the dominant cell type in the nodular vasculitic variant, with no predominance of neither APC o T lymphocytes, thus we inferred that they are totally different pathologies in its pathogenesis.